大数据优化健康保险理赔风险控制，开辟数据岛

在全球健康保险市场繁荣的环境和中国政策的大力支持下，健康保险业可能真正迎来拐点。数据显示，2019年1月健康保险业务原保费收入增长最快，798亿元，同比增长49.8%。

与此同时，美国新闻和信息网站Axios数据显示，近期美国商业健康保险市场爆发，预计将超越互联网科技产业：Anthem、Cigna、CVSHealth、Humana和UnitedHealthGroup2019年，五家美国商业健康保险巨头的总收入预计将接近7870亿美元，高于Facebook、亚马逊、苹果、网飞，亚马逊、苹果、网飞和谷歌，预计总收入为7830亿美元。

保险技术是健康保险发展的支柱。其中，准确的数据应用服务更为重要，解决当前数据问题（缺乏数据共享、临床医学和保险医学数据不适应、内部数据风险控制薄弱等），尽快建立有利于商业健康保险发展的内外环境。

今年两会有政协委员提出，健康险的发展需建立医疗数据共享和更新机制，用以打破“数据孤岛”。纵观我国大部分保险企业，由于与医疗机构之间缺少信息共享平台、缺乏医疗数据来源，“数据孤岛”现象严重，为险企的发展带来了极大的限制。不少业内人士也对此表示认同。中国人寿健康保险某理认为，国内保险机构在前期核保过程中不易获得医疗数据，合作层次较浅，医保控费手段有限；而泰康集团某副总裁则表示，保险公司在数据支撑方面相对弱势，造成了健康险产品定价长期无法突破。

保险公司将从一些医疗机构收集临床医疗数据，但在实际应用中发现粒度粗、匹配不准确的问题。这些问题不仅增加了劳动力分析的成本，而且增加了健康保险业务的风险成本。因此，准确的数据匹配将为保险公司获取过去的综合医疗数据、减少客户反向选择、有效实现快速补偿和直接补偿、自动检测隐藏或疑似欺诈提供极其必要的帮助。

在健康保险企业的索赔环节中，迫切需要加强风险控制能力，实施有效的费用控制。大量不规范的数据导致保险公司的巨大经济损失源源不断地涌现。因此，迫切需要通过先进的人工智能系统进行自动风险控制，识别不同层次的风险，判断索赔数据，不断优化应用过程。

针对上述问题，行业解决方案也越来越成熟。目前，中国约有200家保险技术企业，为保险公司提供产品、营销、索赔等垂直环节，为健康保险服务链提供全过程、全生命周期的技术创新实践。

例如，良好的生活技术健康保险云可以为健康保险服务的整个过程提供数据服务，特别是在索赔风险控制中，发挥着重要作用。通过数据岛，使用智能药物检查识别异常药物，避免药物滥用；通过系统自动进行智能索赔风险控制，识别索赔过程中患者异常行动和保险公司经营不规范造成的经济损失。在健康保险云的实践中，有许多成功的成本损失减少经验，帮助保险公司挽回近1000万元的经济损失。

健康保险的未来发展趋势是积极的，但存在的问题不仅需要政策的帮助，还需要准确的大数据应用来解决，帮助保险公司有效地提高效率，识别风险，迎来全面开放数据的新局面。

文字/好生活科技